認知症療養報告書

(報告先医療機関名)

医療法人尚寿会 あさひ病院

認知症疾患医療センター

担当医 ＊＊ ＊＊ 先生

記入年月日 年 月 日

（フリガナ）患者氏名	男 女	生年月日	MT SH	年 月 日	年齢	歳
疾患名	□軽度認知障害 □アルツハイマー型認知症 □脳血管性認知症 □レビー小体型認知症 □前頭側頭型認知症 □混合型認知症 □その他 [ ]

★症状

認知機能検査	□MMSE [ 点] □HDS-R [ 点] □未実施
認知障害	□記憶障害 □遂行機能障害 □見当識障害 □計算力障害 □失語 □失行 □失認 □その他 [ ]
生活障害 (I-ADL,ADL)	障害高齢者の日常生活自立度；□自立 □J1 □J2 □A1 □A2 □B1 □B2 □C1 □C2 認知症高齢者の日常生活自立度；□Ⅰ□Ⅱa □Ⅱb □Ⅲa □Ⅲb □Ⅳ □M
行動・心理症状 (BPSD)	□無し □幻視・幻聴 □妄想 □昼夜逆転 □暴言 □暴行 □介護への抵抗 □徘徊 □火の不始末 □不潔行為 □異食行為 □性的問題行動 □その他 [ ]

★家族または介護者による介護状況

生活状況	□独居 □同居家族が介護 □施設職員が介護 □その他[ ]
介護認定	□無 □申請中 □支援Ⅰ □支援Ⅱ □介護Ⅰ □介護Ⅱ □介護Ⅲ □介護Ⅳ □介護Ⅴ
介護サービス	□ホームヘルプ利用 ( 回/週) □デイサービス利用 ( 回/週) □デイケアサービス ( 回/週) □ショートステイ利用 ( 泊/月) □施設入所 □入院中 □その他 [ ]

★治療の経過

処方薬	□前回の処方を継続 □前回の処方を変更 ⇒ □変更 □中止 内容
抗認知症薬効果	□無し □有り □不明
副作用	□無し □有り [ ]

★特記事項

備考 各欄下線部の項目は必須ですので、必ずご記入ください。

医療機関名

説 明 日 平成 年 月 日 本人又は家族又は介護者の署名

担 当 医